Change Font Size

Change Screens

Change Layouts

Change Direction

Change Menu Styles

Apply Reset
Cpanel
MODULO DI ADESIONE ONLINE - SOCIO ORDINARIO

Scheda di adesione alla Società Scientifica Agorà per Anno Accaddemico 2009/2010.
La quota associativa è pari ad Euro 100,00 IVA compresa.

Si prega di compilare la scheda in ogni sua parte, i campi contrassegnati sono obbligatori.

 

NOME:
  *
COGNOME:
  *
DATA DI NASCITA:
  *
LUOGO E PROVINCIA DI NASCITA:
  *
INDIRIZZO:
  *
LOCALITA':
  *
CAP:
  *
PROVINCIA:
  *
TELEFONO ABITAZIONE:
TELEFONO ATTIVITÀ:
CELLULARE:
E-MAIL:
  *
TITOLO DI STUDIO:
CODICE FISCALE:
  *
PIVA:
DICHIARO:
...di aver letto, compreso ed accettato il regolamento del corso
  *
DICHIARO:
...di consentire il Trattamento dei dati personali ai sensi del EX DL 196/03 in materia di privacy
  *
con la seguente modalità:
EFFETTUERO' IL PAGAMENTO:
  *
Mandami una copia
* Campo richiesto
You are here