Commento Articolo Hyaluronic Acid Fillers and ASIA Syndrome: CaseStudies
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Commento Articolo Hyaluronic Acid Fillers and ASIA Syndrome: CaseStudies
La sindrome ASIA (Autoimmunitary/Inflammatory Syndrome Induced by Adiuvants) descritta per la prima volta nel 2011 dal Professor Yehuda Schoenfeld, riunisce una serie di condizioni cliniche nelle quali la risposta immunitaria viene modulata eccessivamente da sostanze con ruolo adiuvante, ossia molecole capaci di potenziare la risposta immunitaria senza agire come antigeni diretti.
Esse interferiscono direttamente con l’immunità innata inducendo una maggiore risposta dei Linfociti T e delle cellule dendritiche, favorendo la memoria dei linfociti B e aumentando le capacità neutralizzanti degli anticorpi. Gli adiuvanti hanno la capacità di indurre quadri clinici patologici e talora franchi fenomeni autoimmuni caratterizzati da mialgia, miosite o debolezza muscolare, stanchezza cronica, sonno non riposante, febbre, xerostomia, fino a manifestazioni neurologiche associate a demielinizzazione.
Il silicone e i vaccini sono adiuvanti associati allo sviluppo di ASIA, ma l’esatta prevalenza della sindrome potrebbe essere ampiamente sottostimata a causa del lungo intervallo temporale che intercorre tra l’esposizione all’adiuvante e la manifestazione dei sintomi, nonché per la scarsa specificità dei sintomi.
Per stabilire un rapporto causa effetto (adiuvante-sindrome) occorrerebbero infatti studi epidemiologici a lunghissimo follow up (20 anni).
La sindrome ASIA è diventata rilevante in Chirurgia Plastica quando i sintomi caratterizzanti furono associati all’impianto di protesi mammarie nella mastoplastica additiva, mentre in Medicina Estetica fu Koenraad De Boulle a sollevare l’associazione di ASIA con impianto di filler a base di acido ialuronico.
È opportuno sottolineare che l’acido ialuronico, per natura bioidentico, ha di per sé un potenziale immunogenico molto basso. Tuttavia, alcune condizioni, tra cui biofilm e terreno immunologico individuale, possono alterare la risposta e favorire una reattività di tipo infiammatorio cronico.
L’articolo presenta tre casi in cui, a seguito di una Delayed Inflammatory Reaction (DIR) resistente a trattamento convenzionale, compaiono sintomi sistemici compatibili con ASIA.
Ciò consente alcune considerazioni cliniche:
Le pazienti presentavano tutte una predisposizione per malattia autoimmunitaria: familiarità per autoimmunità, possibile storia vasculitica (caso 2), pregressa psoriasi artropatica e nefropatia cronica (caso 3). Questo suggerisce che l’adiuvante non “causa” la malattia, ma può anticiparne l’espressività clinica.
Si potrebbe quindi pensare che ASIA sia in realtà la slatentizzazione di una patologia reumatologica che probabilmente si sarebbe manifestata più in là nel tempo (da cui il ruolo proprio della sostanza adiuvante).
Le sostanze adiuvanti coinvolte nello sviluppo di ASIA in un soggetto possono essere molteplici (ad esempio le protesi mammarie)
In tutti i casi descritti si manifesta dapprima una reazione infiammatoria ritardata al filler (DIR) e la rimozione dello stesso acido ialuronico migliora i segni di infiammazione locale, ma non è di per sé sufficiente a risolvere i sintomi sistemici tipici di ASIA. Ciò suggerisce che il fattore soggettivo di predisposizione immunologica e genetica sia prevalente rispetto all’azione dell’adiuvante che slatentizza una modalità di risposta immunitaria soggetto-specifica.
La terapia farmacologica cronica può avere un ruolo rilevante benché i farmaci stessi non siano considerati come adiuvanti (nel caso 3 la paziente presenta una storia di terapie immunosoppressive che certamente modulano la risposta immunitaria ma non impediscono reazioni avverse atipiche).
Dal punto di vista del medico estetico, alla luce di quanto esposto, certamente ogni volta che riscontriamo una DIR sarebbe opportuno monitorare molto a lungo il paziente per riconoscere immediatamente un eventuale sviluppo di ASIA e valutare un approccio multidisciplinare con reumatologo o immunologo clinico.
Inoltre, prima di eleggere un paziente all’impianto di filler occorre sempre raccogliere un’anamnesi molto precisa rispetto alla competenza immunitaria, nonché alla presenza di familiarità per patologie reumatologiche/immunologiche e di altri fattori di rischio (protesi mammarie, storia vaccinale, farmaci impattanti sul sistema immunitario come le terapie immunomodulanti).
In pazienti con fattori di rischio elevati per ASIA potrebbe avere senso eseguire un test di ipersensibilità sull’avambraccio, da controllare dopo 15 giorni per valutare eventuali reazioni locali, tutte le manifestazioni cliniche dei casi esposti nell’articolo sono caratterizzate infatti da edema (anche in assenza di noduli).
Potrebbe essere infine utile somministrare un test autovalutativo al paziente per indagare la presenza di sintomi sistemici, anche sottosoglia, quali stanchezza cronica, scarsa qualità del sonno, artralgie e disturbi del tono dell’umore, i quali rappresentano sintomi tipici di ASIA e che quindi potrebbero rappresentare un criterio minore di controindicazione qualora la paziente presentasse anamnesi positiva per disordine immunitario o reumatologico (in questo caso considerabile come criterio maggiore di esclusione alla terapia con filler).
Conclusione
L’acido ialuronico resta un materiale sicuro e ampiamente biocompatibile.
Una recente review che considera studi con alto livello di evidenza conferma la sicurezza e l’efficacia dei filler a base di acido ialuronico (Kyriazidis I, Spyropoulou GA, Mandrekas A. Adverse Events Associated with Hyaluronic Acid Filler Injection for Non-surgical Facial Aesthetics: A Systematic Review of High Level of Evidence Studies. Aesthetic Plast Surg. 2024 Feb;48(4):745-746).
Il filler non determina la patologia, ma potrebbe slatentizzarne l’espressione clinica in soggetti che probabilmente l’avrebbero manifestata comunque nel tempo. Non tutti i pazienti con DIR svilupperanno ASIA, ma tutti i casi di ASIA da HA sono preceduti da una DIR persistente.
La chiave non è evitare i filler, ma:
• selezionare i pazienti con una anamnesi immunologica accurata
• riconoscere precocemente le DIR e monitorare a lungo il paziente
• se necessario, valutare i pazienti con un approccio multidisciplinare
Autori del contributo di commento:
Patrizia Piersini - Membro del Comitato Esecutivo Agorà
Michela Zazzaron - Membro del Comitato Scientifico Agorà
ABSTRACT ARTICOLO ORIGINALE
OGGETTO DEL CONTRIBUTO DI COMMENTO
Hyaluronic Acid Fillers and ASIA Syndrome: Case Studies
2023 Oct 5;16:2763–2771.
DOI: 10.2147/CCID.S419716
Hyaluronic Acid Fillers and ASIA Syndrome: Case Studies.
Owczarczyk-Saczonek A, De Boulle K.
A continuous increase in the popularity of esthetic procedures with the use of substances as HA has been observed for many years, which might be contributing to an increase in the number of adverse events. The autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA) can be provoked by hyaluronic acid (HA), which belongs to substances meeting the criteria of adjuvants. Mechanisms of the innate and acquired immune response are activated, leading to the dysregulation of T and B lymphocytes, inability to recognize one’s own antigens, inflammation, damage to one’s own tissues, and ultimately to autoimmunity. The objective of this article is to present a case-series study of patients who developed ASIA syndrome following HA injection after delayed inflammatory reaction (DIR) and emphasize the importance of the need for long-term monitoring after such the reaction. Lack of knowledge about ASIA can lead to delayed diagnosis and serious consequences for the patients. People with a history of immunization reactions, severe allergic reactions, individual predisposition to autoimmunity or family predisposition to autoimmunity and previous exposure to adjuvants require special attention and long-term follow-up. This applies primarily to cases of DIR after the using of bioimplants, especially with treatment resistance, as in our reported cases.
Keywords: hyaluronic acid, bioimplants, ASIA syndrome, immunogenicity
ARTICOLO ORIGINALE IN VERSIONE INTGRALE
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